GANGGUAN ORIENTASI REALITAS

A.    Pengertian

Gangguan Orientasi adalah Ketidak mampuan klien menilai dan berespon terhadap realitas, Ketidakmampuan membedakan rangsangan internal dan eksternal, Ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespon pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respon secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.

Perubahan sensori adalah keadaan dimana individu/ kelompok mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah, pola atau interpretasi stimulus yang datang (carpenito, 2000).

Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kogntif dan proses pikir ; fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik, dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif danpersepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemapuan berespon terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh ) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi realitas terkait dengan fungsi otak, maka gangguan atau respon yang timbul disebut pula respon neuro biologik.

Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada klien Skizofrenia dan psikomatik lain. Blueler mengidentifikasikan gejala skizofrenia sebagai :” 4 A” yang ditambah dengan “2 A” sebagai berikut : gangguan asosiasi, afek, ambivalen, autistik dan ditambah dengan gangguan atensi (perhatian) dan aktivitas. Gejal sekunder dari skizofrenia adalah halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

Berpikir adalah gejala jiwa yang dapat menetapkan hubungan-hubungan antara ketahuan-ketahuan kita (Sujanto, 1986).

Proses-proses berpikir (Sujanto, 1986) :

a.       Pembentukan pengertian : dari suatu masalah pikiran kita membuang ciri-ciri tambahan, sehingga tinggal ciri-ciri yang tipis (yang tidak boleh tidak ada) pada masalah itu.

b.      Pembentukan pendapat : pikiran kita menggabungkan / menceraikan beberapapengertian yang menjadi tanda khas dari masalah.

c.       Pembentukan keputusan : pikiran kita menggabungkan pendapat-pendapat tersebut.

d.      Pembentukan kesimpulan : pikiran kita menarik keputusan dari keputusan-keputusan yang lain.

Proses pikir. Proses informasi yang tidak berfungsi dengan baik akan mempengaruhi proses berpikir sehingga memberi dampak pada proses komunikasi. Dalam berkomunikasi mungkin inkoheren, tidak berhubungan, berbelit dan tidak logis. Klien tidak mampu mengorganisirdan menyusun pembicaraan yang logis dan koheren. Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan merasa aneh terhadap klien. Perawat hendaknya mengidentifikasi beberapa respon verbal dan nonverbal klien serta melakukan validasi.

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespon pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respon secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.

Orientasi adalah kemampuan seseorang untuk mengenal lingkungannya serta hubungannya dengan waktu, ruang, dan terhadap dirinya serta orang lain. Disorientasi atau gangguan orientasi dapat timbul sebagai gangguan dari kesadaran, mengenai waktu, tempat, dan orang. Disorientasi dapat terjadi pada setiap gangguan jiwa yang mana ada kerusakan yang hebat dari ingatan, persepsi, dan perhatian.

1.      Gangguan Perhatian

Perhatian adalah pemusatan dan konsentrasi energi menilai dalam suatu proses kognitif yang timbul dari luar akibat suatu rangsang. Agar supaya suatu perhatian dapat memperoleh hasil, harus ada 3 syarat yang dipenuhi yaitu: inhibisi, di sini semua rangsang yang tidak termasuk objek perhatian harus disingkirkan; Apersepsi, yang dikemukakan hanya hal yang berhubungan erat dengan objek perhatian; Adaptasi, alat-alat yang digunakan harus berfungsi baik karena diperlukan untuk penyesuaian terhadap objek pekerjaan.

Beberapa bentuk dari gangguan perhatian :

a.       Distraktibiliti adalah perhatian yang mudah dialihkan oleh rangsang yang tidak berarti, misalnya: suara nyamuk, suara kapal, orang lewat, dan seabagainya.

b.      Aproseksia adalah suatu keadaan dimana terdapat ketidaksanggupan untuk memperhatikan secara tekun terhadap situasi / keadaan tanpa memandang pentingnya masalah tersebut.

c.       Hiperproseksia adalah suatu keadaan dimana terjadinya pemusatan / konsentrasi perhatian yang berlebihan, sehingga sangat mempersempit persepsi yang ada.

2.      Gangguan Ingatan

Gangguan Ingatan Ingatan (kenangan, memori) adalah kesangguapan untuk mencatat, menyimpan, memproduksi isi dan tanda-tanda kesadaran. Jadi proses ingatan terdiri dari 3 unsur yaitu: Pencatatan (mencamkan, reception and registration), Penyimpanan ( menahan, retention, preservation), Pemanggilan kembali (recalling). Gangguan ingatan terjadi bila terdapat gangguan pada satu/ lebih dari 3 unsur tersebut, factor yang mempengaruhi adalah keadaan jasmaniah ( kelelahan, sakit kegelisahan), dan umur. Sesudah usia 50 tahun fungsi ingatan akan berkurang secara bertahap.

Berikut beberapa bentuk gangguan ingatan:

a.       Amnesia
Ketidakmamapuan mengingat kembali pengalaman yang ada, dapat bersifat sebagian atau total retrograde/antegrad dan dapat ditimbulkan oleh faktor organic/psikogen. Sebab organik/ psikogen. Sebab organik, kerusakan pada unsur pencatatan dan penyimpanan, sedangkan sebab psikogen karena proses pemanggilan kembali terhalang oleh factor psikologis. Pada amnesia psikogen : tidak ada gangguan kesadaran, tidak ada kerusakan intelektual, bersifat selektif terhadap kejadian yang tidak ada kerusakan fungsi intelektual, bersifat selektif terhadap kejadian yang tidak menyenangkan, dapat terjadi penyembuhan secara tiba-tiba dan sempurna .

b.      Hipernemsia
Suatu keadaan pemanggilan kembali yang berlebihan sehingga seseorang dapat menggambarkan kejadian-kejadian yang lalu dengan sangat teliti sampai kepada hal-hal yang sekecil-kecilnya.

c.       Paramnesia (pemalsuan/ pemiuhan ingatan).

Adalah gangguan dimana terjadi penyimpangan/ pemiuhan terhadap ingatan-ingatan lama yang dikenal dengan baik. Hal ini terjadi akibat distorsi proses pemanggilan paramnesia berguna sebagai pelindung terhadap rasa takut.

1)      Konfabulasi.

2)      Pemalsuan retrospektif.

3)      Deja vu (ilusi ingatan).

4)      De Jamais vu.

3.      Gangguan persepsi

Ilusi adalah suatu persepsi yang salah/ palsu, dimana ada atau pernah ada rangsangan dari luar. Ilusi sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari, seorang dapat mengekspresikan emosi atau motivasi yang sangat kuat dengan melakukan interpretasi yang salah terhadap gambaran penginderaan. Keadaan tersebut biasanya secara sadar direpresi dan nantinya secara dinamis akan diinterpretasikan sebagai ilusi.

a.       Halusinasi

adalah suatu persepsi yang salah tanpa dijumpai adanya rangsang dari luar. Walaupun tampak sebagai sesuatu yang khayal , halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan mental penderita yang teresepsi. Halusinasi dapat terjadi karena dasar-dasar organik fungsional, psikotik maupun histerik. Jenis-jenis Halusinasi :

1)      Halusinasi pendengaran.

2)      Halusinasi penglihatan.

3)      Halusinasi penciuman.

4)      Halusianasi pengecapan.

5)      Halusianasi raba.

6)      Halusinasi seksual.

7)      Halusinasi kinestetik.

8)      Halusinasi viseral.

b.      Depersonalisasi

adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa pribadinya sadah tidak seperti biasanya lagi serta tidak seseuai dengan kenyataan yang ada . Sering pada skizofrrenia dan sindrom lobus parietalis. Misalnya merasa dirinya terpecah menajdi dua.

c.       Derealisasi

adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungannya yang tidak sesuai dengan kenyataan, misalnya perasaan bahwa segala sesuatu yang dialaminya seperti dalam impian.

Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kogntif dan proses pikir ; fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik, dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemapuan berespon terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh ) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi realitas terkait dengan fungsi otak, maka gangguan atau respon yang timbul disebut pula respon neuro biologik.

B.     Faktor yang mempengaruhi

1.      Faktor Perdisposisi

a.       Biologis Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal

1)      Lesi pada korteks frontal, temporal, dan limbik.

2)      Gangguan tumbang pada prenatal, perinatal, neonatal, dan anak-anak.

3)      Kembar 1 telur lebih berisiko dari kembar 2 telur.

b.      Psikologis Ibu/pengasuh yang cemas/overprotektif, dingin, tidak sensitif.

Hubungan dengan ayah yang tidak dekat/perhatian yang berlebihan Konflik pernikahanKomunikasi “double bind” Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif atau tidak adaptif. Gangguan identitas Ketidakmampuan menggapai cinta.

c.       Sosial budaya Kemiskinan Ketidakharmonisan sosial budaya
Hidup terisolasi Stres yang menumpuk Tinggal di ibu kota.

2.      Faktor Presipitasi

a.       Sumber : biologis, psikologis, sosial budaya.

b.      Asal (original) : diri klien atau lingkungan eksternal.

c.       Waktu : lama dan frekuensi stimulus.

d.       Jumlah : stimulus yang dialami.

3.      Faktor presipitasi umum

a.       Kondisi kesehatan.

b.      Kondisi lingkungan.

c.       Sikap dan perilaku klien

C.    Rentang Respon Neurologis

Respon individu terhadap gangguan orientasi realitas berfokus sepanjang tentang respon dari adaptif sampai yang  maladaptif dapat dilihat dengan gambar dibawah ini

Respon adaptif                                                            Respon Maladaptif

 

Rentang Respon Neurobiologi ( Stuart & Laraia, 2005 )

Respon adaptif adalah respon yang diterima oleh norma-norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku didalam masyarakat, dimana individu menyelesaikan masalah dalam batas normal yang meliputi :

1.         Pikiran logis adalah segala sesuatu yang diucapkan dan dilaksanakan oleh individu sesuai dengan kenyataan.

2.         Persepsi akurat adalah penerimaan pesan yang sisadari oleh indra perasaan diman dapat membedakan obyek yang satu dengan yang lainya dan mengenai kualitasnya menurut berbagai sensasi yang dihasilkan.

3.         Emosi konsisten dengan pengalaman adalah respon yang diberikan individu sesuai dengan stimulus yang datang.

4.         Perilaku sesuai dengan cara bersikap individu yang sesuai dengan peranya.

5.         Hubungan sosial harmonis, dimana individu dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain tanpa adanya rasa curiga, bersalah dan tidak senang.

Sedangkan respon maladaptif adalah suatu respon yang tidak dapat diteriama oleh norma-norma sosial dan budaya secara umum yang berlaku dimasyarakat, dimana individu dalam menyelesaikan masalah berdasarkan norma yang sesuai diantaranya :

1.         Gangguan proses pikir atau waham adalah ketidakmampuan otak untuk memproses data secara akurat yang dapat menyebabkan gangguan proses pikir seperti ketakutan, merasa hebat, pikiran terkontrol, pikiran yang tersisipi.

2.         Halusinasi adalah gangguan identifikasi stimulus berdasarkan informasi yang diterima otak dari lima indra seperti suara, raba, bau, pengecapan dan pengelihatan.

3.         Gangguan sensori persepsi adalah suatu respon yang diberikan individu yang tidak seuai dengan stimulus yang datang.

4.         Perilaku yang tidak terorganisir adalah cara bersikap individu yang tidak sesuai dengan perannya.

5.         Isolasi sosial adalah dimana individu yang mengisolasi dirinya dari lingkungan atau tidak mau berinteraksi dengan lingkungan.

D.    Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Pada tahap ini perawat menggali faktor-faktor yang ada dibawah ini :

a.       Faktor predisposisi

Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan individu untuk mengatasi stress.

Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, mengenal faktor perkembangan sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik yaitu faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.

1)      Faktor Perkembangan

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.

2)      Faktor Sosiokultural

Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien dibesarkan.

3)      Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimentytranferase (DMP)

4)      Faktor Psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggal dan berakhir dengan gangguan orientasi realitas.

5)      Faktor Genetik

Gen apa yang berpengaruh dalam skizopernia belum diketahui, tetapi hasil setudi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

b.      Faktor Persepsi

Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya rangsangan lingkunagan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga suasana sepi/isolasi dalah sering sebagai pencetus terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

c.       Perilaku

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tiak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawllns dan Heacock, 1993 menciba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakekat keberadaan seorang individu sebagai mahluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu :

1)      Dimensi Fisik

Manusia dibangun oleh sistem indra untuk menanggapi rangsangan eksternal yang diberikan oleh lingkungan. Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.

2)      Dimensi Emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atasa dasar problem yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuata sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

3)      Dimensi Intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungdi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan implus yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.

4)      Dimensi Sosial

Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukan adanya kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan kan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadilakn sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderunng untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan klien tidak menyadari sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.

5)      Dimensi Spiritual

Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi dengan manusia lainya merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada individu tersebut cenderung menyadari hingga proses diatas tidak terjadi, individu tiadak sadar dengan keberadaanya dan halusinasi menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi menguasai dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan dirinya.

d.      Sumber Koping

Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan anxietas dengan menggunakan sumberkoping dilingkunagan. Sumber koping tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan masalah, dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang berhasil.

e.       Mekanisme Koping

Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri.

2.      Diagnosa Keperawatan

Masalah yang dapat dirumuskan pada umumnya bersumber dari apa yang klien perlihatkan sampai dengan adanya halusinasi dan perubahan yang penting dari respon klien terhadap halusinasi.

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pada klien dengan halusinasi adalah sebagai berikut :

a.       Resiko perilaku kekerasan pada diri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi.

b.      Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

c.       Isolasi diri : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d.      Defisit perawatan diri : mandi/kebersihan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam merawat diri.

e.       Perubahan proses pikir : Waham berhubungan dengan harga diri rendah kronis.

f.       Penatalaksanaan reglmen terapeutik infektif berhubungan dengan koping keluarga tak efektif.

g.      Kerusakan komunikasi verbal.

h.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan halusinasi.

i.        Koping individu tidak efektif.

3.      Perencanaan Tindakan

a.      Resiko perilaku kekerasan pada diri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi.

Tujuan Umum :

Tidak terjadi perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain.

Tujuan Khusus :

1)      Klien dapat membina hubungan saling percaya

2)      Klien dapat mengenal halusinasinya

3)      Klien dapat mengontrol halusinasinya

4)      Klien mendapat dukungan keluarga dan mengontrol halusinasinya

5)      Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya

Kriteria Evaluasi :

Klien Dapat :

1)       Mengungkapkan perasaannya dengan kondisi saat ini secara verbal

2)      Menyebutkan tindakan yang bisa dilakukan saat halusinasi, cara memutuskan halusinasi dan melaksanakan cara yang efektif bagi klien untuk digunakan

3)      Menggunakan keluarga untuk mengontril halusinasi dengan sering

4)      Menggunakan obat dengan benar

Intervensi :

1)      Klien dapat membina hubungan saling percaya

a)      Bina hubungan saling percaya

·      Salam terapeutik

·      Perkenalan diri

·      Jelasakan tujuan interaksi

·      Ciptakan lingkungan yang tenang

·      Buat kontrak yang jelas

b)      Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

c)      Dengarkan ungkapan klien dengan empati

d)     Adanya kontrak secara singakat tetapi sering secra bertahap (waktu disesuaikan dengan kondisi klien)

e)      Observasi tingkah laku : verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi

f)       Jelaskan pada klien tanda-tanda halusinasi dengan menggambarkan tingkah laku halusinasi

g)      Identifikasi bersama klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi, isi, wktu, frekuensi

h)      Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat mengalami halusinasi

2)      Klien dapat mengenal halusinasinya

a)      Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan bila sedang mengalami halusinasi

3)      Klien dapat mengontrol halusinasinya

a)      Diskusikan cara-cara memutuskan halusinasi

b)      Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan cara memutuskan halusinasi yang sesuai dengan klien

c)      Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok

4)      Klien mendapat dukungan keluarga dan mengontrol halusinasinya

a)      Anjurkan klien untuk membantu keluarga ketika mengalami halusinasi

b)      Lakukan kunjungan rumah : Diskusikan dengan keluarga tentang :

·      Halusinasi klien

·      Cara memutuskan kelompok

·      Cara merawat anggota keluarga halusinasi

·      Cara memodifikasi lingkungan untuk menurunkan kejadian halusinasi

·      Cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan pada saat mengalami halusinasi

5)      Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya

a)      Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat untuk mengontrol halusinasi

b)      Bantu klien menggunakan obat secara benar

b.      Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

Tujuan Umum :

Klien mampu mengontrol halusinasinya

Tujuan Khusus :

1)      Klien mampu membina hubungan saling percaya

2)      Klien mampu mengenal perilaku menarik dirinya, misalnya menyebutkan perilaku menarik diri

3)      Klien mampu mengadakan hubungan/sosialisasi dengan orang lain : perawat atau klien lain secara bertahap

4)      Klien dapat menggunakan keluarga dalam mengembangkan kemampuan berhubungan dengan orang lain

Kriteria Evaluasi :

1)      Klien dapat dan mau berjabat tangan. Dengan perawat mau menyebut nama, mau memanggil nama perawat dan mau duduk bersama

2)      Klien dapat menyebut penyebab klien menarik diri

3)      Klien mau berhubungan dengan orang lain

4)      Setelah dilakukan kunjungan rumah klien dapat berhubungan secara bertahap dengan keluarga

Intervensi :

1)      Klien mampu membina hubungan saling percaya

a)      Bima hubungan saling percaya

·      Buat kontrak dengan klien

·      Lakukan perkenalan

·      Panggil nama kesukaan

·      Ajak klien bercakap-cakap dengan ramah

2)      Klien mampu mengenal perilaku menarik dirinya, misalnya menyebutkan perilaku menarik diri

a)      Kaji pengetahuan klien tentang perilaku maenarik diri dan tanda-tandanya serta beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaan penyebab klien tidak mau bergaul/menarik diri

b)      Jelaskan kepada klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta yang mungkin jadi penyebab

c)      Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan

3)      Klien mampu mengadakan hubungan/sosialisasi dengan orang lain : perawat atau klien lain secara bertahap

a)      Diskusi tentang keuntungan berhubungan

b)      Perlahan-lahan serta klien dalam kegiatan ruang dengan melalui tahap-tahap yang ditentukan

c)      Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai

d)     Anjurkan klien mengevaluasi secara mandiri manfaat dari berhubungan

e)      Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan klien mengisi waktunya

f)       Motivasi klien dalam mengikuti ruangan

g)      Beri pujian atas keikutsertaan dalam kegiatan ruangan

4)      Klien dapat menggunakan keluarga dalam mengembangkan kemampuan berhubungan dengan orang lain

a)      Lakukan kunjungan rumah, bina hubungan saling percaya dengan keluarga

b)      Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku menarik diri, penyebab dan cara keluarga menghadapi

c)      Dorong anggota keluarga secara rutin menengok klien minimal sekali seminggu

c.       Isolasi Sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

Tujuan Umum :

Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap

Tujuan Khusus :

Klien dapat :

1)      Mengidentifikasi kemampuan klien yang dimiliki

2)      Menilai kemampuan diri yang dapat dipergunakan

3)      Klien mampu mengevaluasi diri

4)      Klien mampu membuat perencanaan yang realistik untuk dirinya

5)       Klien mampu bertanggung jawab dalam tindakan

Kriteria evaluasi :

1)      Klien dapat menyebut minimal 2 aspek positif dari segi fisik

2)      Klien dapat menyebut koping yang dapat digunakan

3)      Klien dapat menyebut efektifitas koping yang dipergunakan

4)      Klien mampu membuat perencanaan yang realistik sesuai dengan kemampuan yang ada pada dirinya

5)      Klien mampu membuat perencanaan yang realistik sesuai denag kemampuan yang ada pada dirinya

6)      Klien bertanggung jawab dalam setiap tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana

Intervensi :

1)      Mengidentifikasi kemampuan klien yang dimiliki

a)      Dorong klien untuk menyebutkan aspek positif yang ada pada dirinya dari segi fisik

b)      Diskusikan dengan klien tentang harapan-harapannya

c)      Diskusikan dengan klien keterampilan yang menonjol selama diruamah dan dirumah sakit

d)     Berikan pujian

2)      Menilai kemampuan diri yang dapat dipergunakan

a)      Identifikasi masalah-masalah yang sedang dihadapi oleh klien

b)      Diskusikan koping yang bisa digunakan oleh klien

c)      Diskusikan strategi koping yang efektif bagi klien

3)      Klien mampu mengevaluasi diri

a)      Bersama klien identifikasi stressor dan bagaiman penilaian klien terhadap stressor

b)      Jelaskan bahwa keyakinan klien terhadap stressor mempengaruhi perilaku dan pikiran

c)      Bersama klien identifikasi keyakinan ilustrasikan tujuan yang tidak realistik

d)     Bersama klien identifikasi keyakian ilustrasikan tujuan yang tidak realistik

e)      Bersama klien identifikasi  kekuatan dan sumber koping yang dimiliki

f)       Tunjukan konsep sukses dan gagal dengan persepsi yang cocok

g)      Diskusikan koping adaptif dan maladaptif

h)      Diskusikan kerugian dan akibat respon koping yang maladaptif

4)      Klien mampu membuat perencanaan yang realistik untuk dirinya

a)      Bantu klien untuk mengerti bahwa hanya klien yang dapat merubah dirinya bukan orang lain

b)      Dorong klien untuk merumuskan perencanaan/tujuannya sendiri (bukan perawat)

c)      Diskusikan konsekuensi dan reaslitas dari perencanaan/tujuannya

d)     Bantu klien untuk menetapkan secara jelas perubahan yang diharapkan

e)      Dorong klien untuk memulai pengalaman baru untuk berkemabang sesuai potensi yang ada pada dirinya

5)      Klien mampu bertanggung jawab dalam tindakan

a)      Beri kesempatan pada klien untuk sukses

b)      Bantu klien mendapatkan bantuan yang diperlukan

c)      Libatkan klien dalam kegiatan kelompok

d)     Tingkatkan perbedaan diri pada klien didalam keluarga sebagai individu yang unik

e)      Beri wktu yang cukup untuk proses berubah

f)       Beri dukungan dan reinforcement positif untuk membantu mempertahankan kemajuan yang sudah dimiliki klien

d.      Defisit perawatan diri : mandi/kebersihan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam merawat diri.

Tujuan Umum :

Klien mampu melaksanakan perawatan diri dengan baik sehingga penampilan diri adekuat

Tujuan Khusus :

Klien Mampu :

1)      Menjelaskan arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan diri

2)      Mengidentifikasi kebersihan dirinya

3)      Menjelaskan cara-cara membersihkan diri

4)      Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat

5)      Melakukan perawatan diri secara mandiri

6)      Memberdayakan sistem pendukung untuk meningkatkan perawatan diri

Kriteria Evaluasi :

Klien Mampu :

1)      Menyebutkan arti kebersihan diri

2)      Menyebutkan tujuan kebersihan diri (untuk memelihara kesehatan tubuh dan badan terasa segar dan nyaman)

3)      Menyebutkan tanda-tanda kebersihan diri : kulit tidak ada daki dan tidak berbau, rambut tidak ada ketombe, kutu, tidak ada bau dan tersisir rapi, kuku pendek dan bersih, mulut/gigi tidak bau, genetalia tidak gatal dan mata tidak ada kotoran

4)      Menilai keadaan kebersihan dirinya

5)      Menyebutkan cara-cara membersihkan diri dari rambut sampai kaki

6)      Mendemonstrasikan cara membersihkan diri secara benar dengan bantuan perawat

7)      Melakukan perawatan diri secara mandiri dengan benar dan tersusun jahan dwal kegiatan untuk kebersihan diri

8)      Keluarga mampu menyebutkan cara meningkatkan kebersihan diri klien dan keluarga dapat membantu/terlibat aktif dalam memelihara kebersihan diri

Intervensi :

1)      Menjelaskan arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan diri

a)      Dorong klien untuk menyebutkan arti, tujuan dan tanda-tanda kebersihan diri

b)      Diskusikan tentang arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan diri

c)      Dengarkan keluah klien dengan penuh perhatian dan empati

d)     Berikan pujian apabila kilen menyebut secara benar

2)      Mengidentifikasi kebersihan dirinya

a)      Bantu klien menilai kebersihan dirinya

b)      Berikan pujian atas kemampuan klien menilai dirinya

3)      Menjelaskan cara-cara membersihkan diri

a)      Dorong klien menyebutkan alat-alat dan cara membersihkan diri

b)      Diskusikan tentang alat-alat dan cara membersihkan diri

c)      Menjelaskan cara-cara membersihkan diri

d)     Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat

4)      Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat

a)      Demonstrasikan pada klien cara-cara membersihkan diri

b)      Bimbing klien mendemonstrasikan kembali cara-cara membersihkan diri

c)      Dorong klien membersihkan diri sendiri dengan bantuan

d)     Melakukan perawatan diri secara mandiri

5)      Melakukan perawatan diri secara mandiri

a)      Berikan kesempatan klien untuk membersihkan diri sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan

b)      Dorongan klien mengungkapkan manfaat yang dirasakan setelah membersihkan diri

c)      Beri penguatan positif atas perawatan klien

d)     Bimbing klien membuat jadwal secara mandiri

e)      Bimbing klien membersihkan diri sesuai diri sesuai jadwal secara mandiri

f)       Monitor kemampuan klien membersihkan diri sesuai jadwal

6)      Memberdayakan sistem pendukung untuk meningkatkan perawatan diri

a)      Diskusikan dengan keluarga tentang ketidak mampuan klien dalam merawat diri

b)      Diskusikan cara membantu klien membersihkan diri

c)      Libatkan keluarga dalam perawatan kebersihan diri klien

·      Meyediakan alat-alat

·      Membantu klien membersihkan diri

·      Memonitor pelaksanaan jadwa;

d)     Beri pujian

e.       Perubahan proses pikir : Waham berhubungan dengan harga diri rendah kronis.

Tujuan Umum :

Kelainan mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri

Tujuan Khusus :

1)      Klien dapat memperluas kesadaran diri

2)      Klien dapat menyelediki dirinya

3)      Klien dapat mengevaluasi dirinya

4)      Klien dapat membuat rencana yang realistis

5)      Klien mendapat dukungan keluarga yang meninggalkan dirinya

Kriteria Evaluasi :

1)      Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan

2)      Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan

3)      Klien dapat menyebutkan cita-cita harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali pertemuan

4)      Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kali pertemuan

5)      Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali pertemuan

6)      Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan

7)      Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan

8)      Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga diri rendah :

a)      Mengatakan diri tidak berharga

b)      Tidak berguna dan tidak mampu

c)      Pesimis

d)     Menarik diri dari realita

9)      Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien dengan harga diri rendah secara tepat setelah 2 kali pertemuan

Intervensi :

1)      Klien dapat memperluas kesadaran diri

a)      Diskusi dengan klien kelebihan yang dimiliki

b)      Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien

·      Beritahukan klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan

·      Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki

·      Beritahu klien bahwa ada hikmah dibalik kekurangan yang dimiliki

2)      Klien dapat menyelediki dirinya

a)      Diskusikan dengan klien ideal dirinya : apa harapan selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita-cita yang ingin dicapai

b)      Beri kesempatan klien untuk berhasil

c)      Beri reinfercement positf terhadap keberhasilan yang telah dicapai

3)      Klien dapat mengevaluasi dirinya

a)      Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil dicapai

b)      Kaji bagaiman perasaan klien dengan keberhasilan tersebut

·      Bicarakan kegiatan yang pernah dialami klien dan sebab-sebab kegagalan

·      Kaji bagaiman respon klien terhadap kegagalan tersebut dengan cara mengatasi

·      Jelaskan pada klien bahwa kegagalan  yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi dimasa yang akan datang

4)      Klien dapat membuat rencana yang realistis

a)      Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapai

·      Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien

·      Bantu klien memilih prioritas tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien

b)      Beri kesempatan pada klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih

·      Tunjukan keterampilan atau keberhasilan yang telah dicapai

·      Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok

·      Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok

5)      Klien mendapat dukungan keluarga yang meninggalkan dirinya

a)      Diskusikan dengan keluarga tanda-tanda harga diri rendah

·      Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota kelorga

b)      Diskusikan dengan keluarga cara berespons terhadap klien dengan harga diri rendah rendah seperti menghargai klien, tidak mengejek, tiadak menjauhi

·      Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien

·      Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa adanya

·      Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga

f.       Penatalaksanaan reglmen terapeutik infektif berhubungan dengan koping keluarga tak efektif.

Tujuan Umum :

Penatalaksanaan regimen terapeutik efektif

Tujuan Khusus :

1)      Keluarga dapat mengetahui masalah yang ditemukan dalam merawat klien di rumah dengan cara mengungkapkan perasaan

2)      Keluarga dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan kesehatan dan merawat klien dengan mengidentifikasikan sumber-sumber kopoing yang dimiliki

3)      Keluarga dapat menggunakan koping yang telah dipilih dalam merawat anggota keluarga yang sakit

4)      Keluarga dapat memodifikasi lingkungan keluarga yang sehat dalam merawat klien dirumah

5)      Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat

Kriteria Evaluasi :

1)      Keluarga mengungkapkan perasaanya secara verbal

2)      Keluarga mengidentifikasikan sumber-sumber koping yang ada

3)      Keluarga mengungkapkan secara verbal koping yang akan dipilih

4)      Keluarga mengidentifikasi lingkungan keluarga yang sehat dalam merawat klien

5)      Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada dimasyarakat.

Intervensi :

1)      Keluarga dapat mengetahui masalah yang ditemukan dalam merawat klien di rumah dengan cara mengungkapkan perasaan

a)      Bina hubungan saling percaya dengan keluarga dan anggota keluarga yang lain :

·      Terima anggota keluarga apa adanya

·      Dengarkan keluhan keluarga dengan empati

·      Hindari respon mengkritik/menyalahkan saat keluarga mengekspresikan perasaannya

b)      Buat kontrak dengan keluarga untuk bertemu (home visit) yaitu :

·      Jelaskan tujuan kunjungan

·      Jelaskan identitas perawat

c)      Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya dalam merawat klien

2)      Keluarga dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan kesehatan dan merawat klien dengan mengidentifikasikan sumber-sumber kopoing yang dimiliki

a)      Diskusikan dengan keluarga tentang tindakan/koping yang selama ini telah digunakan oleh keluarga

b)      Beri reinforcement positif bila keluarga mengemukan tindakan positif dan berhasil

c)      Diskusikan dengan keluarga tentang alternatif koping sdaptif/sumber pendukunga dalam menangani masalah perawat klien

3)      Keluarga dapat menggunakan koping yang telah dipilih dalam merawat anggota keluarga yang sakit

a)      Diskusikan dalam anggota keluarga cara yang selama ini yang dilakukan dalam waktu merawat klien

b)      Berikan reinforcement positif setiap anggota keluarga mengemukakan tindakan yang benar dan berhasil

c)      Jelaskan pada keluarga tentang berbagai cara yang adaptif dalam merawat klien seperti :

·      Bersikap asertif

·      Komunikasi terbuka

·      Tidak bermusuhan/mengkritik

·      Memenuhi kebutuhan klien yang masih dapat ditoleransi seperti : pakaian, alat-alat kebersihan diri

·      Libatkan klien dalam kegiatan keluarga

4)      Keluarga dapat memodifikasi lingkungan keluarga yang sehat dalam merawat klien dirumah

a)      Motivasi keluarga untuk menerima klien apa adanya dengan cara :

·      Tidak mengeluarkan kata-kata yang mengejek dan merendahkan

·      Membantu klien dalam diskusikan keluarga

·      Menghargai klien dan memuji setiap usaha yang adaptif

b)      Diskusikan dengan keluarga untuk menyediakan perlengkapan yang diperlukan klien sehari-hari seperti :

·      Peralatan keberhasihan diri

·      Alat-alat makan

·      Usahakan tidak membedakan barang milik klien dengan anggota keluarga yang lain

c)      Diskusikan dengan keluarga untuk melatih kemampuan klien dalam menyeleaikan masalah mulai dari yang sederhana samapai masalah kompleks

5)      Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat

a)      Diskusikan dengan keluarga tentang fasilatas pelayanan kesehatan yang ada dan sejauh mana keluarga telah memanfaatkannya

b)      Jelaskan pada keluarga tentang kegunaan dan efek samping obat serta pentingnya keteraturan minum obat

g.      Kerusakan komunikasi verbal.

Tujuan Umum :

Pasien dapat menunjukan kemampuan dalam melakukan kominikasi verbal denagn perwat dan sesama pasien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang tepat

Tujuan Khusus :

1)      Pasien dapat menujukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik

2)      Pasien non verbal pasien sesuai dengan verbalnya

3)      Pasien dapat mengetahui bahwa diorganisasi pikiran dan kelainan komunikasi verbal terjadi pada saat adanya peningkatan asietas melakukan kontak kepada pasien untuk memutuskan proses

Intervensi :

1)      Gunakan teknik validasi dan klasifikasi untuk mengerti pola komunikasi pasien

2)      Pertahankan konsisensi perawat yang bertugas

3)      Jelaskan kepada pasien dengan cara yang dapat mengancam bagaiman perilaku dan pembicaraanya diterima dan mungkin juga dihindari oleh orang lain

4)      Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien sampai pola komunikasi yang memuaskan kembali

h.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan halusinasi.

Tujuan Umum :

Pasien mampu tidur dalam 30 menit istirahat dan tidur 6-8 jam tanpa alat bantu tidur saat pulang

Tujuan Khusus :

1)      Klien mampu membina hubungan saling percaya

2)      Klien mampu mengenal perilaku panik

3)      Klien dapat dalam 30 menit istirahat dan tidur 5 jam tanpa terbangun

Kriteria Evaluasi :

1)      Klien dapat tidur dalam 30 menit setelah istirahat

2)      Klien dapat tidur paling sedikit 6 jam berturut-turut

3)      Pasien dapat menggunakan sedatif untuk membantu tidur

Intervensi :

1)      Buat catatan secara rinci tentang pola tidur pasien

2)      Berikan obat-obatan anti psikotik sebelum tidur

3)      Bantu dengan tindakan-tindakan yang dapat menambah waktu tidur, kehangatan dan minuman yang tidak merangsang

4)      Lakukan latihan teknik relaksasi menggunakan musik yang lembut sebelum tidur mungkin membantu

5)      Batasi masukan minuman yang mengadung kafein

i.        Koping individu tidak efektif.

Tujuan Umum :

Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunan keterampilan koping adaptif yang dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat

Tujuan Khusus :

1)      Pasien akan mengembangkan rasa percaya kepada 1 orang perawat dalam 1 minggu

Kriteria Evaluasi :

1)      Klien dapat menilai situasi realitas dan tidak melakukan tidakan proyeksi perasaannya dalam lingkungan tersebut

2)      Klien dapat mengakui dan mengkarifikasi kemungkinan salah interprestasi terhadap perilaku dan perkatan orang lain

3)      Klien dapat berinteraksi secara kooperatif

Intervensi :

1)      Bina hubungan saling percaya

2)      Hindari kontak fisik

3)      Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya dan perawat menghindari sikap penolakan terhadap perasaan marah pasien

4)      Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif

Daftar Pustaka

http://www.perawatindonesia.org/2010/06/03/gangguan-orientasi-realitasrespons/

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/