PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Proses keperwatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan yang unik karena masalah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung seperti pada masalah kesehatan fisik, memperlihatkan gejala yang berbeda, dan muncul oleh berbagai  penyebab. Kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.

Hubungan saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Hal ini penting karena peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan masalah sesuai kemampuan yang dimiliki. Klien mungkin menghindar atau menolak berperan serta dan perawat mungkin cenderung membiarkan, khususnya pada klien yang tidak menimbulkan keributan dan yang tidak membahayakan. Hal ini harus dihindari karena

1.      Belajar menyelesaikan masalah akan lebih efektif jika klien ikut berperan serta

2.      Dengan menyertakan klien maka pemulihan kemampuan dalam mengendalikan kehidupanya mungkin lebih tercapai

3.      Dengan berperan serta maka klien belajar bertanggung jawab terhadap prilakunya

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar pertama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klian (stuart dan sundeen, 1995) cara ini yang akan dipakai pada uraian berikut. Cara pengkajian lain berfokus pada lima dimensi yaitu fisik, emosional, intelktual, sosial dan spiritual.

Isi pegkajian meliputi :

1.      Identitas klien

2.      Keluhan utama atau alasan masuk

3.      Faktor predisposisi

4.      Aspek fisik atau biologis

5.      Aspek psikososial

6.      Status mental

7.      Kebutuhan persiapan ulang

8.      Mekanisme koping

9.      Masalah psikososial dan lingkungan

10.  Pengetahuan

11.  Aspek medik

Data yang didapat dapat dikelompokan menjadi dua macam yaitu :

1.      Data obyektif ditemukan secara nyata, data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat

2.      Data subjektif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini didapatkan melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga.

Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain disebut sebagai data sekunder.

Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :

1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :

a.       Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah

b.      Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah

2. Ada masalah dengan kemungkinan :

a.       Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah

b.      Aktual terjadi masalah disertai data pendukung

Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian,perawat langsung merumuskan masalah keperawatan kepada setiap kelompok data yang terkumpul.

Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (FASID, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu

1. Penyebab (causa)
2. Masalah utama (core problem)
3. Akibat (effect)

Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang di miliki oleh klien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.

Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya.

Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek/akibat dari masalah utama. Efek ini dapat pula menyebabkan efek yang lain, demikian pula seterusnya.

Contohnya :

Seorang klien dibawa kerumah sakit jiwa dengan alasan utama klien marah, memukul dan mengancam lingkungan. Hal ini terjadi setelah klien dihina dan dipermalukan oleh kakaknya. Dari kasus ini dapat diidentifikasi beberapa masalah, yaitu : kekerasan, risiko membahayakan orang lain, harga diri rendah. Kekerasan merupakan masalah utama, harga diri rendah sebagai penyebab dan risiko membahayakan orang lain sebagai akibat/efek

Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan perawat dalam menyusun diagnosa keperawatan. Penulisan pernyataan diagnosa keperawatan yang umumnya terjadi pada klien dengan masalah kesehatan jiwa dapat dirujuk dalam daftar diagnosa keperawatan NANDA (Tabel 2-1)

Gambar 2-1. Contoh pohon masalah aspek fisik

Devisit volume cairan

Perubahan eliminasi feses : diare

Pola makan inefektif

Suhu tubuh, risiko tinggi : hipertermia

                       

                                                Akibat

                                                Masalah utama

                                                Keluhan utama : diare 10 x / hari

                                                Penyebab

Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran/tilik diri (self awareness), kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan komunikasi terapetik dan senantiasa mampu berespons secara efektif (stuart dan sundeen, 1995). Perilaku atau kegiatan yang perlu dilakukan perawat adalah membina hubungan saling percaya dengan melakukan kontrak, mengkaji data dari klien dan keluarga, memvalidasi data dengan klien, mengorganisasi atau mengelompokan dan menetapkan kebutuhan dan/atau masalah klien.

Gambar 2-2. Contoh pohon masalah aspek jiwa

Kekerasan, Risiko tinggi

                                                                                                           

Akibat

Perubahan sensori persepsi : pendengaran

Masalah utama :

Isolasi sosial : menarik diri

Keluhan utama dengar suara tanpa stimulus

penyebab

	Berduka : disfungsional
			Gangguan harga diri : kronik

 

B.     DIAGNOSA

Pengertian diagnosa keperawatan dikemukaan oleh beberapa ahli sebagai berikut :

1.      Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (gabie, dikutip oleh carpenito, 1983).

2.      Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (gordon, dikutip oleh carpenito, 1983).

3.      Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan. (carpenito, 1995)

4.      Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien baik aktual maupun potensial (stuart dan sundeen, 1995)

Rumusan diagnosa dapat PE yaitu permasalahan (P) yang berhubungan dengan etiologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara ilmiah, rumusan PES sama dengan PE hanya ditambah simptom (S) atau gejala sebagai data penunjang. Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnosa anak-beranak, dimana jika etiologi sudah diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka P dijadikan etiologi pada diagnosa yang baru, demikian seterusnya. Hal ini dapat dilakukan karena permasalah tidak selalu disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga walaupun etiologi sudah diberi tindakan maka permasalahan belum selesai. Untuk jalan keluarnya jika permasalahan tersebut menjadi etiologi maka tindakan diberikan secara tuntas. Jika pernyataan pohon masalah diangkat menjadi permasalahan (P) dalam diagnosa keperawatan maka seluruh pernyataan dituliskan sebagai contoh perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. Jika pernyataan tersebut menjadi etiologi (E), maka pernyataanya diambil dari akarnya.Contohnya adalah : halusinasi dengar.

Perbedaan antara tipe-tipe diagnosa keperawatan

Pernyataan diagnostik	Tujuan keperawatan atau hasil klien yang berhubungan	Fokus intervensi
Diagnosa aktual Pernyataan tiga bagian termasuk label diagnosa keperawatan, etiologi dan tanda-tanda/gejala-gejala	Perubahan dalam perilaku pasien beralih kearah resolusi diagnosa atau perbaikan status	Mengurangi atau menghilangkan masalah
Diagnosa resiko tinggi Pernyataan dua bagian termasuk label diagnosa keperawatan dan faktor-faktor resiko	Pemeliharaan kondisi yang ada	Mengurangi faktor-faktor resiko untuk mencegah terjadinya masalah aktual
Diagnosa mungkin Pernyataan dua bagian termasuk label diagnosa keperawatan dan etiologi yang tidak dikuatkan atau batasan karakteristik yang tidak dikuatkan	Tidak ditentukan kecuali masalah divalidasi	Mengumpulkan data tambahan untuk menguatkan atau menetapkan tanda-tanda/gejala-gejala atau faktor-faktor resiko
Masalah kolaboratif Komplikasi pfisiologis aktual atau potensial	Tujuan keperawatan	Menentukan awitan atau status masalah penatalaksanaan perubahan status

1.      Suhu tubuh : resiko tinggi : hipertermi yang berhubungan dengan deficit volume cairan

2.      Deficit volume cairan yang berhubungan dengan pola makan inefektif

3.      Resiko tinggi kekerasan yang berhubungan dengan perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

4.      Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan menarik diri

5.      Isolasi sosial : menarik diri yang berhubungan dengan gangguan harga diri rendah kronis

Kemampuan perawat yang diperlukan dalam merumuskan diagnosa adalah kemampuan pengambilan keputusan yang logis, pengetahuan tentang batasan adaftif atau ukuran normal, kemampuan memberi justifikasi atau pembenaran kepekaan sosial budaya (stuart dan sundeen, 1995). Kegiatan atau perilaku perawat yang dibutuhkan dalam merumuskan diagnosa adalah mengidentifikasi pola data, membandingkan data dengan keadaan adaftif, menganalisa dan mensintesa data, mengidentifikasi kebutuhan atau masalah klien, memvalidasi dan menyusun masalah dengan klien, membuat pohon masalah, merumuskan diagnosa keperawatan dan menyusun prioritas diagnosa keperawatan.

C.    RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus, dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan (P) dari diagnose tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai.

Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnose tertentu. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien. Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien.umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi 3 aspek (Stuart dan Sudeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnose keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif yang perlu dimiliki agar klien percaya akan kemampuan menyelesaikan masalah. Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku.

Kata  kerja untuk tujuan

No.	Aspek / domain	Kata kerja yang dipakai
1.	Kognitif	Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan, diskusikan, membuat daftar, menyebut
2.	Afektif	Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan, mempercayai
3.	Psikomotor	Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah, mendemonstrasikan, menampilkan, memberi

Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan klien. Yang pertama, kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yang terkait langsung dengan kemampuan klien terhadap diri sendiri. Yang kedua, kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif yang terkait dengan kemampuan klien menggunakan sumber daya yang tersedia (system pendukung social yang tersedia). Yang ketiga, kemampuan kognitif. Psikomotor, dan afektif klien terkait dengan terapi medic atau terapi lain yang diperlukan.

Kemampuan klien terkait tujuan

Kemampuan klien	Tujuan	Contoh
Kemampuan mengendalikan diri	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat menyebutkan penyebab ia marah Klien dapat mendemonstrasikan satu cara marah yang konstruktif Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah terapi aktivitas kelompok : latihan asertif
Kemampuan menggunakan sumber daya	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat Klien dapat meniru cara berbicara yang dicontohkan perawat Klien dapat menyampaikan pada perawat bila ia halusinasi Klien dapat menyadari kegunaan membuka diri pada orang lain.
Kemampuan menggunakan terapi	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat menyebutkan jam makan obat Klien dapat meminta obat pada jam yang tepat Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah moinum obat

Untuk menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki kemampuan berpikir kritis dan kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan keluarganya.

Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik.

Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa tindakan konseling/ psikoterapeutik, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.

Tindakan keperawatan menggambarkan tindakan perawat yang mandiri, kerjasama dengan klien, kerjasama dengan keluarga, kerjasama dengan kelompok dan kolaborasi dengan tim kesehatan jiwa lain.

Dokumentasi rencana tindakan keperawatan dicatat pada formulir dokumen keperawatan yang berlaku di rumah sakit tersebut atau seperti lampiran D, sedangkan bagi peserta didik keperawatan sama seperti lampiran B.

D.    IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERWATAN

Implementasi tindakan keperwatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi  aspek legal.

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencan tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga meniali diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Setelah semua dinilai tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran serta klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakn beserta respons klien.

E.     EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi 2, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respons klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir :

S =       respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

O =      respons objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

A =      analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau     muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada

P =       perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respons klien

Rencana tindak lanjut dapat berupa :

1.      Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah

2.      Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan

3.      Rencana dibatalkan jika ditemuakn masalah baru dan bertolak belakang denagn masalah yang ada serta diagnose yang lama dibatalkan

4.      Rencana atau diagnose selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sanbgant diperlukan reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan self-reinforcement.